嫩江县人民政府关于嫩江县“3·20”龙兴汽车修配厂举升机上车辆滑落致人死亡事故调查报告的批复

嫩政发[2017]24号

县安委会：

关于《嫩江县“3·20”龙兴汽车修配厂举升机上车辆滑落致人死亡事故调查报告的请示》（嫩安委呈字[2017]2号）收悉。根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令[2007]第493号）规定，现对事故调查报告批复如下：

一、同意事故调查组对事故原因、事故性质的认定。

二、同意事故调查组对事故责任的认定和对事故责任人的处理建议。

三、同意事故调查组提出的防范措施和整改建议。

特此批复。

 嫩江县人民政府

2017年5月12日

嫩江县“3·20”龙兴汽车修配厂举升机上

车辆滑落致人死亡事故调查报告

2017年3月20日7点40分左右，嫩江县龙兴修配厂发生一起举升机上车辆滑落，导致一名维修人员死亡的生产安全事故。事故造成1人死亡，直接经济损失陆拾万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，嫩江县政府成立了由县安监局牵头，县政府法制办、监察局、公安局、交通局、人社局、总工会等部门为成员的事故调查组，并邀请县检察院派员参加；调查组下设管理组和综合组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，现报告如下：

一、事故发生单位概况

嫩江县龙兴汽车修配厂于2007年9月26日注册成立，经营者为赵立国，经营类型为个体工商户，经营场所为嫩江县四季鲜菜市场门市，组成形式为个人经营，经营范围为二类汽车维修、车辆保养及售后、汽车配件销售、轮胎销售、润滑油销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），统一社会信用代码92231121MA196CG39Q。

二、事故发生经过及相关情况

（一）事故发生的经过。3月19日，嫩江县龙兴汽车修配厂接收一辆奥迪轿车,厂长赵立国将该车用举升机举起后，经过检查发现该车油底盒开裂，需找专业焊接人员，故电话联系毕永刚，说明情况，毕永刚同意第二天前来维修，双方口头协商费用100元，无雇佣合同。

3月20日7点40分左右，赵立国和毕永刚两人共同在被举升机举起1.8米高、时间长达一夜的车辆下进行维修作业。赵立国卸下车底的油温传感器，在举升机旁边洗刷手上的油渍时，突然听到一声响，转身一看举升机上的汽车已经滑落，毕永刚被砸在车辆下面，满脸是血，赵立国马上拨打了急救电话120，救援人员到达后发现毕永刚已经死亡。

（二）龙兴汽车修配厂举升机概况。龙兴汽车修配厂共有3台举升机，呈南北方向并列摆放，发生此次事故的举升机在最南侧位置；最北侧位置的举升机在2015年因配件损坏未及时维修而放弃使用，中间位置的举升机在2017年春节过后也因配件损坏未及时维修而放弃使用。

发生事故的这台举升机是赵立国于2006年在齐齐哈尔市购买的设备，型号为：QJY230E液压双柱举升机，举升重量：3000Kg,升程：1700mm,使用电压：380V,频率：50Hz,生产厂家：航空工业总公司皖安机械厂，产地：合肥。2016年这台举升机定期检修并有检修记录；2017年这台举升机定期检修过，举升机上的胶垫是新换上的，但没有检修记录。该举升机上下是扇齿锁死装置，左右是螺纹式锁死装置。

（三）事故当事人关系及概况。赵立国与毕永刚之间属于临时雇佣关系。赵立国经营龙兴汽车修配厂，因本人焊接技术不高，所以焊接的工作一般都外雇人员进行；毕永刚具有较高的焊接技术，特别是焊铝的技术，但无焊接与热切割作业特种作业操作证；2004年以来，龙兴汽车修配厂涉及焊铝的工作都由毕永刚完成；涉及铝制品焊接较复杂的都是拆卸下来进行，简易焊接就直接在车辆上进行。3月20日，毕永刚到现场观察后认为不需要拆卸，焊接工作可以在车上进行。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

事故造成一人死亡：毕永刚，男，汉族，51周岁，嫩江县嫩江镇人，身份证号：232622196610060311，家庭住址幸福三期1号楼四单元2栋口403室。

事故造成的直接经济损失约陆拾万元。

四、事故原因和事故性质

(一)事故原因

1、直接原因

嫩江县龙兴汽车修配厂主要负责人赵立国所购置和使用的举升机上下是扇齿锁死装置，左右是螺纹式锁死装置；雇佣无焊接与热切割作业特种作业操作证人员上岗作业；未严格按照举升机使用指导书的要求操作：下班前把举升车辆必须放回或接近地面、举升机每日第一次使用前进行空载运行检查。

2、间接原因

作业人员毕永刚无焊接与热切割作业特种作业操作证上岗作业，安全意识淡薄，对作业环境危险因素认识不足。

嫩江镇四季鲜社区未认真履行属地监管职责，没有与嫩江县龙兴汽车修配厂签订安全生产责任状，没有对事发企业进行安全生产检查，没有对事发企业进行安全生产风险点排查。

嫩江县交通运输管理站对事发企业安全生产风险点排查不到位。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定：该事故为生产安全事故。 

五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）事故责任认定。嫩江县龙兴汽车修配厂主要负责人赵立国所购置和使用的举升机上下是扇齿锁死装置，左右是螺纹式锁死装置，雇佣无焊接与热切割作业特种作业操作证人员上岗作业；未严格按照举升机使用指导书的要求操作：下班前把举升车辆必须放回或接近地面、举升机每日第一次使用前进行空载运行检查，在此次事故中负主要责任。

作业人员毕永刚无焊接与热切割作业特种作业操作证上岗作业，安全意识淡薄，对作业环境危险因素认识不足，在此次事故中负次要责任。

嫩江镇四季鲜社区未认真履行属地监管职责，没有与嫩江县龙兴汽车修配厂签订安全生产责任状，没有对事发企业进行安全生产检查，没有对事发企业进行安全生产风险点排查，在此次事故中负次要责任。

嫩江县交通运输管理站对事发企业安全生产风险点排查不到位，在此次事故中负次要责任。

（二）对事故责任人的处理建议。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，对嫩江县龙兴汽车修配厂处人民币贰拾万元的罚款。对负有属地监管责任的嫩江镇四季鲜社区和负有行业管理责任的嫩江县交通运输管理站的相关责任人进行约谈。

六、 防范措施和整改建议

“3?20”事故暴露出我县生产经营企业安全意识淡薄，安全管理不到位，未履行主体责任；属地监管部门不履行监管职责；行业管理部门监督检查不到位等问题。为此，特提出以下防范措施和整改建议：

（一）深刻吸取事故教训。各乡镇、各部门、各单位要举一反三引以为戒，进一步加强安全生产管理工作，对全县所有汽修企业开展一次全面的监督检查和自查自纠，彻查隐患，铁腕整治，坚决做到不安全、不生产、不经营、不开工，坚决杜绝类似事故发生。　　

（二）全面落实企业安全生产主体责任。各汽修企业要严格落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，健全安全管理机构，加强现场监管，严格遵守各项规章制度，完善隐患排查治理机制，突出专项治理，切实做到责任落实、工作落实、措施落实。

(三)大力加强安全生产培训教育。各汽修企业要加大对从业人员安全教育和培训的力度，增强从业人员的安全意识，严格按照操作规程进行作业，杜绝“三违”现象发生。

 嫩江县人民政府“3·20”龙兴汽车修配厂
举升机上车辆滑落致人死亡事故调查组